別記様式第５号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

球磨村長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

球磨村結婚新生活支援補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で確定の通知があった球磨村結婚新生活支援補助金について、球磨村結婚新生活支援補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。
　
記

１　請求額
　　　　　　　　　円
　　
２　補助金の振込先
金融機関名		銀行・金庫
組合・農協	支店名		本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ) 	
	　　　	
　

　　　　
　　 ※口座名義については、必ず請求者氏名と一致すること。