別記様式第３号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　球磨村長　　　　　　様　　　　　　

　　　　　　　　　給与等の支払者
　　　　　　　　　所在地　　　　　　　
　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

住宅手当等支給証明書

　下記の者の住宅手当等の支給状況を次のとおり証明します。

記

１　対象者

住　所		
氏　名		
　　　　　　　　　　
２　住宅手当等支給状況

(1)　支給している。　　　　　　　　　　　(2)　支給していない。
　
　　　　　　　　　　　　年　　　月現在
　　　　　
　　　　　住宅手当　　　月額　　　　　　　　　　円

注意事項
１　住宅手当等とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給し、又は負担する全ての手当等をいいます。
２　住宅手当等の支給状況について、２の(1)又は(2)のいずれかに○印をつけてください。
３　住宅手当等を支給している場合は、直近の住宅手当等の月額を記入してください。
４　法人の場合は社印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。