別記様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

球磨村長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
球磨村結婚新生活支援補助金交付申請書兼実績報告書
球磨村結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請し、併せて実績を報告します。
１　婚姻日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
２　事業内訳	住宅取得費用
（建築・購入の場合）	契約締結年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		支払額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住宅手当等（Ｂ）	月　　　　　　　　　　　　　　円	
		住宅取得費用合計（Ｃ）
（Ａ）－（Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住宅賃借費用
（賃借の場合）	契約締結年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		家賃（Ｄ）	月　　　 円×　　ヵ月＝　 　　　円	
		敷金／礼金／共益費（Ｅ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住宅手当等（Ｆ）	月　　　　　　　　　　　　　　円	
		住宅賃借費用合計（Ｇ）
（Ｄ）+（Ｅ）－（Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム費用	契約締結年月日	年　　　　　月　　　　　日	
		支払額（Ｈ）	　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引越しを行った日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		支払額（Ｉ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（Ｃ又はＧ＋Ｈ+Ｉ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
３　補助期間
※今回補助を申請する期間	年　　　月から　　　年　　　月まで　　　　　　　月分	
４　添付書類	（共通）
　□　誓約書兼同意書
□　新婚夫婦の所得証明書又はこれを複写したもの
□　新婚夫婦が属する世帯全員の住民票の写し又はこれを複写したもの
□　婚姻日が確認できる書類（戸籍謄本、婚姻証明書等）
□　貸与型奨学金の返還額が分かる書類	
	（費用別）
住宅取得費用　　□　工事請負契約書又は請書の写し
□　売買契約書の写し
□　領収書等の写し
□　登記事項証明書又は登記の内容が分かる書類
の写し
□　住宅の全景写真
□　住宅手当等支給証明書（給与所得者全員分）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住宅賃借費用　　□　賃貸借契約書の写し
□　領収書等の写し
□　住宅手当等支給証明書（給与所得者全員分）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	リフォーム費用　□　工事請負契約書又は請書の写し
　　　　　　　　□　領収書等の写し
□　リフォーム箇所の施工前後の写真
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	引越費用　　　　□　領収書等の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）