様式第10号（その２）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　年　月　日執行　
球磨村　　　選挙　　　　
候補者氏名（※戸籍名）　　　　　　

次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。

燃料供給業者の住所又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名）		
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備   考	
年　　月　　日		ℓ	円		

					

					

備考
１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　燃料供給業者が球磨村に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、球磨村に支払を請求することはできません。
６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。