様式第15号（第６条関係）

請　　求　　書
（選挙運動用ポスターの作成）

　　　　　　　　年　　月　　日　
球磨村長　様

住所（所在地） 
氏名（名称）   　　　　　　　　　　

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）

球磨村議会議員及び球磨村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　　　　　　　　　　 　円

２　内　　　　訳　　別紙請求内訳書のとおり

３　　　　　　　年　月　日執行　　球磨村　　　選挙　　　　

４　候補者の氏名（※戸籍名）       　　　　　

５　振込先
金融機関名		本・支店名		
口座種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、球磨村に支払を請求することはできません。

（別紙）
請　求　内　訳　書

候補者氏名（※戸籍名）　　　　　　　　　　　　　　　

選挙区における
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ	単価
Ｃ	枚数
Ｄ	金額
Ｃ×Ｄ	単価
Ｅ	枚数
Ｆ	金額
Ｅ×Ｆ		
箇所
	　円
	　枚
	円
	　円
	　枚
	　円
	　円
	　枚
	円
		
備考
１ 「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の当該選挙区におけるポスター掲示場数を記載してください。
２　Ｄ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３　Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４　Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
５　Ｅ×Ｆの欄に１円未満の端数が生じた場合は、その端数は１円としてください。